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大学生心理普查表

日期:2006-04-28

大学生心理普查表

河北医科大学临床学院心理咨询室

亲爱的同学:

你好!为了使你身心健康的顺利完成大学学业,帮助你进一步优化心理品质,我们组织了这次大学生心理健康状况普查,希望你能予以积极配合,认真完成本次调查。

谢谢你的支持与合作!

 

姓名:

性别:

出生年月:

民族:

学号:

所在班级:

现住址(宿舍):

家庭住址

家庭情况:

父亲(  )岁

职业:

教育程度:

健康状况:

母亲(  )岁

职业:

教育程度:

健康状况:

家中排行:

1)独生子女

2)排行最小

3)其它

家庭月收入:

11000元以下

10002000

2000元以上

既往有无重大病史:(1)有      2)无

近亲中有无精神卫生方面的问题(有病、服毒、自杀、出走等):(1)有    2)无

入学动机:(多选)

对所学专业的满意度:

1)为了振兴中华

1)非常满意

2)为了社会发展和人类进步

2)比较满意

3)想做学问

3)一般

4)为了在激烈的社会竞争中有立足之地

4)不太满意

5)为了谋求自己美好的生活

5)很不满意

6)想掌握专门知识和技能

 

7)想提高自己的教养水平

你认为大学期间最重要的是:

8)为了出人头地

1)专心学业

9)为了实现父母的愿望

2)培养社会工作能力

10)想过几年自由日子

3)发展个人兴趣爱好

 

4)提高政治素质

 

5)全面发展,提高综合素质

(UPI)评估结果

 

总分

重点题标示

辅助题肯定选择数

得分

 

 

 

测验结果(分类)

 

 

 

大学生人格健康调查表(UPI

最近一年中的感觉或体验

1、食欲不振。

31、为脸红而苦恼。

2、恶心胃口难受肚子痛。

32、口吃声音发颤。

3、容易拉肚子或便秘。

33、身体忽冷忽热。

4、关注心悸和脉搏。

34、常常注意排尿和性器官。

5、身体健康状况良好。

35、心情开朗。

6、牢骚和不满多。

36、莫名其妙的不安。

7、父母期望过高。

37、一个人独处时感到不安。

8、自己的过去和家庭是不幸的。

38、缺乏自信。

9、过于担心将来的事情。

39、办事畏首畏尾。

10、不想见人。

40、容易被人误解。

11、觉得自己不是自己。

41、不相信别人。

12、缺乏热情和积极性。

42、过于猜疑。

13、悲观。

43、厌恶交往。

14、思想不集中。

44、感到自卑。

15、情绪起伏过大。

45、杞人忧天。

16、常常失眠。

46、身体倦乏。

17、头痛。

47、一着急就出冷汗。

18、脖子、肩膀酸痛。

48、站起来就头晕。

19、胸痛憋闷。

49、有过昏迷或抽风。

20、总是朝气蓬勃。

50、人缘好受欢迎。

21、气量小。

51、过于拘泥。

22、爱操心。

52、对任何事情不反复确认就不放心。

23、焦躁不安。

53、对脏很在乎。

24、容易动怒。

54、摆脱不了毫无意义的想法。

25、想轻生。

55、觉得自己有怪气味。

26、对任何事都没兴趣。

56、别人在自己背后说坏话。

27、记忆力减退。

57、总注意周围的人。

28、缺乏耐性。

58、在乎别人的视线。

29、缺乏决断能力。

59、觉得别人轻视自己。

30、过于依赖别人。

60、情绪易被破坏。

61、至今,你感到在自身健康方面有问题吗?

62、至今,你曾觉得心理卫生方面有问题吗?

63、至今,你曾接受过心理咨询与治疗吗?

64、你有健康或心理方面想咨询的问题吗?

其他你需要说明的:

 

注:本页凡是选择项,“1”代表肯定回答“是/有”,“0”代表否定回答“否/无”。

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